呼吸功能衰竭

专家共识丨成人肝脏移植围术期麻醉管理,这


肝脏移植是治疗终末期肝病的唯一确切的方法。目前我国每年实施的肝脏移植手术接近例,临床应用已趋近成熟。肝脏移植手术操作复杂、耗时长、创伤大,除外科操作相关因素外,麻醉及围术期管理也对术后并发症的产生及受者生存率有着重要影响。受者通常全身情况低下或并存其他疾病,抗、促凝系统的失衡及术中出血,无肝前期、无肝期、新肝期各具特点的病理生理及循环改变,上述因素均增加了肝脏移植围术期麻醉管理的难度。同时,由于供体器官的短缺导致一些扩大潜在供体库的技术持续兴起,以及等待移植的患者的年龄范围变得越来越宽,因此,对于这些复杂患者的围术期管理,麻醉科医师的作用显得愈发重要。

01

与肝脏功能衰竭相关的病理生理改变

无论何种原因引起的慢性或急性肝脏损害,一旦出现肝脏功能失代偿,都会导致多个器官及系统的病理生理改变。

心血管系统

心脏功能与肝脏功能之间存在相互依存关系。在肝硬化患者中可能会出现独特的心脏问题。此外,一些全身性疾病可同时引起肝脏和心脏功能异常,如酒精中毒可同时导致肝硬化和心肌病。

1.心脏功能障碍

大多数终末期肝病患者表现出特征性的血流动力学变化,如:心指数增加和外周血管阻力(SVR)降低的高动力循环状态。这种病理生理变化可以激活肾素—血管紧张素系统,通过增加血容量来维持平均动脉压和肾脏灌注,同时也存在交感神经系统的活性增强和循环中儿茶酚胺水平的升高。这种变化往往会掩盖心室功能不全的情况。

部分肝脏移植患者术前合并肝硬化性心肌病,表现为心血管系统对应激的反应能力降低。虽然在静息状态下表现为心脏收缩功能正常甚至增强,这些患者往往存在潜在的心肌变力性和变时性异常、心室的收缩和舒张功能不全、QT间期延长以及心肌电机械偶联异常等。

2.冠状动脉性心脏病

有数据显示,在行肝脏移植的患者中有5%~26%合并冠心病(CAD)。存在CAD的患者肝移植后3年的存活率可低至50%,而术中病死率可达12.5%。随着老年和肥胖患者的增加,移植前合并CAD的患者比率也明显上升。

3.门脉性肺动脉高压症

门脉性肺动脉高压(POPH)是指平均肺动脉压在静息时大于25mmHg或运动时大于30mmHg,肺血管阻力升高大于dyn·s·cm-5且肺动脉楔压正常或小于15mmHg。在等待肝脏移植的患者中,POPH的发病率为2%~10%。POPH分为轻度(25~35mmHg)、中度(35~45mmHg)和重度(>45mmHg)。对于合并轻度POPH的患者,围术期风险似乎没有增加,而合并中度和重度POPH的患者围术期相关病死率增加。

呼吸系统

大多数患有终末期肝病的患者都有呼吸困难。晚期肝病可能有多种机制对呼吸功能产生不良影响。此外,许多肝移植受体都是吸烟者,容易发生与肝脏疾病无直接关联的肺部病变。

1.肝肺综合征

肝肺综合征(HPS)是指慢性肝病患者同时伴发肺血管扩张和肺内分流增加的综合征,临床表现低氧血症以及相关的症状与体征,可概括为肝病—肺血管扩张—低氧血症三联征。肺血管扩展导致通气/血流(V/Q)比例失调及肺内分流增加是发生HPS的两个重要机制。HPS的严重程度可根据吸空气时的动脉血氧水平进行分类:60~80mmHg为轻度,50~60mmHg为中度,50mmHg为重度。当吸空气时,PaO2≤44mmHg,术后病死率将明显增加。

2.肝性胸水

在肝硬化患者中,排除由心肺或胸膜疾病引起的前提下,若胸腔积液超过ml,称为肝性胸水。这种并发症被认为是腹水通过小的膈肌缺损迁移而引起的,多达10%的腹水患者可并发肝性胸水,通常为右侧。患者可表现为呼吸短促或咳嗽,并伴有低氧血症。

中枢神经系统慢性肝病患者通常会出现肝性脑病,症状以轻度运动失调和行为改变为主。而在急性肝衰竭中,肝性脑病常伴有脑水肿,研究发现在急性肝功能衰竭引起的严重肝性脑病患者中,超过65%的患者会出现脑水肿和不同程度的颅内高压,而这在慢性肝衰竭的患者中很少见。

泌尿系统急性肾损伤是晚期肝硬化的常见并发症,肝功能障碍和肾功能异常之间存在很强的关联性,最严重的一种形式被称为肝肾综合征(HRS)。HRS是一种可逆性功能性的肾功能损害,常发生于晚期肝硬化患者或暴发性肝功能衰竭患者,其特征是在没有其他肾衰竭原因的情况下肾小球滤过率和肾血流量显著降低。HRS的病理生理改变特点是强烈的肾血管收缩并伴有外周动脉血管扩张。

血液系统肝脏移植的患者术前凝血功能存在巨大差异,从凝血功能正常(肝细胞癌)到严重异常(暴发性肝衰竭)都可能发生。急性或慢性肝功能不全患者术前有不同程度的凝血功能异常,凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)以及活化部分凝血酶时间(APTT)均可延长。此外,由于脾脏肿大导致血小板减少,或血小板数量正常甚至增加但功能下降,也是导致凝血功能障碍的重要原因。在严重的肝脏功能衰竭的患者中,其促凝血因子和抗凝血因子均降低,凝血功能会出现一种脆弱的“再平衡”的现象。这种现象意味着凝血功能处于一种狭窄的平衡状态,凝血系统极不稳健,因此患者可能同时出现异常出血或血栓形成。此外肝功能衰竭和消化道出血的患者常伴有轻到中度的贫血。

营养代谢障碍与水电解质、酸碱平衡紊乱肝脏移植患者术前可表现出不同程度的水电解质、酸碱平衡与营养代谢功能紊乱。晚期肝病患者伴有明显的营养代谢障碍:(1)糖耐量差,血糖升高,而严重者血中胰岛素水平升高,在糖原异生能力差及内分泌作用下可发生低血糖症。(2)血浆蛋白合成减少,特别是白蛋白合成减少,产生低蛋白血症,一方面使血浆胶体渗透压下降,导致水肿;另一方面白蛋白所担负的多种物质的运输功能也受到影响。(3)对药物的吸收与代谢异常,因消化道水肿、淤血,口服吸收甚差;药物的分布与蛋白结合低,代谢降解力弱,常导致血药相对浓度增高,以药效延迟及耐受性差为特征。

与此同时体内水电解质也会发生紊乱,如低钠血症、水潴留、低钾血症、低钙血症和低镁血症。酸碱平衡失常与肝脏损害的严重程度有关,包括呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒,后者可能由乳酸、丙酮酸盐、乙酰乙酸盐、枸橼酸盐、琥珀酸盐、延胡索酸和游离脂肪酸等堆积所致。

02

术前评估与准备

肝脏移植手术的麻醉管理对麻醉科医师来说是一项巨大的挑战。手术时间冗长、血流动力学干扰、容量的交换、凝血功能异常、复杂的代谢和电解质紊乱和多器官衰竭都需要麻醉科医师做好充分的术前评估和准备,以应对围术期复杂的变化,努力改善患者预后。

肝病严重程度评估

CTP评分在临床仍广泛用于判断患者肝病的严重程度(表1)。CTP评分取决于血清白蛋白水平、血清胆红素水平、INR、PT延长秒数、腹水和肝性脑病的严重程度,所有指标得分总和即为CTP评分。用来选择肝移植的患者的终末期肝病评估程式(MELD)是Kamath等采用了血清肌酐、总胆红素、INR及肝病原发病因作为参数,通过数学公式计算得分。该评分系统简便可行、重复性好,较客观地反映了终末期肝病患者病情严重程度。MELD评分适用于年龄≥12岁的患儿,而<12岁的患儿可采用儿童终末期肝病评估程式(PELD),PELD与MELD相似,并把患儿的年龄和生长障碍也整合入公式内(表2)。MELD分值评分越高表示疾病越严重。DMELD是30天内同一患者的MELD评分差值,DMELD≤0表明该患者肝脏病变好转或相对稳定,DMELD>0,表明患者的肝脏病变加重,应尽快进行肝脏移植。

常规检查与评估

术前患者应进行全身基本情况筛查。常规检测可能包括以下内容:全血细胞计数;肝功能、肾功能和电解质;凝血功能(PT、INR、APTT和Fib);病毒学检查(甲型、乙型、丙型肝炎、巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、HIV和水痘带状疱疹病毒);血型和抗体筛查;动脉血气(存在低氧饱和度);12导联心电图;胸部X光(前后位和侧位);经胸超声心动图;肺功能检查(有吸烟史或有肺部疾病史)

特殊检查与评估

在肝脏移植后1年内死亡的患者中,术前合并心血管疾病是主要的风险因素。因此建议年龄大于50岁的患者、有心脏病临床症状或家族史的患者、或有糖尿病患者,术前应重视心功能的检查与评估,如进行多巴酚丁胺负荷超声心动图检查或心肌显像。

(1)如果经胸超声心动图怀疑存在肺动脉高压的,应进行右心导管检查以评估肺动脉血管阻力和排除肺动脉高压综合征。

(2)有明显的呼吸困难或低氧血症的患者需要评估是否存在肝肺综合征,使用右心声学造影(气泡试验)是一种敏感和无创的诊断方法。

(3)如果患者精神状态发生改变,则提示应行颅脑CT以评估是否存在颅内出血、有无脑疝以及脑水肿的程度。

(4)如果术中考虑行肾替代治疗(如连续静脉血液滤过),则应事先请肾病科医师会诊。

术前访视

患者入院后,由肝脏移植专科的麻醉科医师按照医疗常规,在术前1天至数天到患者病房访视对病情做出充分评估,开具必要的检查项目,调整术前用药方案,与术者进行沟通,和患者及其家属充分交流并签署麻醉知情同意书。手术开始前2h通知具体负责该例肝脏移植的麻醉医师。手术开始前1.5h将患者送入确定的肝脏移植手术间。

术前用药

(1)预防性抗感染:肝脏移植手术时间长、创伤大,术中需使用免疫抑制剂,故预防性抗感染治疗尤为重要。术前1h常规给予抗生素,可联合使用抗真菌药物。(2)镇静、抗焦虑:移植受者常紧张、焦虑,术前可运用药物改善患者情绪。终末期肝病患者对作用于中枢神经系统的药物格外敏感,有明显肝性脑病症状的患者应避免运用中枢神经系统抑制药物,尤其是苯二氮?类药物。右美托咪定作为一种高选择α2受体激动药,可在有效镇静、抗焦虑的同时降低移植术后认知功能障碍的发生率,可酌情选用。(3)其他:由于大多数肝脏移植患者麻醉诱导时均存在“饱胃”的顾虑,因此术前应考虑运用抑酸剂如奥美拉唑等。对于凝血功能异常的患者,术前用药应避免使用肌注方式。

麻醉前准备

(1)患者入手术室时的室温应为25~26℃(72~76°F),准备变温水毯、输液加温仪、对流加温装置、加压输液装置等。(2)除颤仪。(3)配备床旁血气、血糖、电解质和凝血功能监测设备。(4)准备充足的血液制品,包括浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板。(5)药品准备:除麻醉药品外,抗生素、肾上腺素20μg/ml、去甲肾上腺素20μg/ml、多巴胺2mg/ml、阿托品、麻黄碱、钙剂、葡萄糖、胰岛素、氨甲环酸、利多卡因、特利加压素等也需根据具体情况备妥。

未完待续……

排版:仇俊鑫

校对:刘家甫

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